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Référer un cas

Chère consoeur, cher confrère,

La clinique vétérinaire Alliance vous remercie de lui confier votre patient. Afin d’avoir les informations nécessaires et de respecter vos consignes, nous vous serions reconnaissants de bien vouloir compléter le formulaire suivant.

Nous vous remercions également de nous faire parvenir les résultats d’examens dont vous disposez et que pourrez transmettre directement depuis ce formulaire.

Remplir le formulaire

    Le vétérinaireÉtape 1/4







    Le propriétaire et le patientÉtape 2/4


    Renseignement cliniquesÉtape 3/4




    Informations complémentairesÉtape 4/4


    Fichiers joints :


    Fichiers de type pdf, Jpg, pdf ou png. 64Mo max.


    Envoyer votre demande de réferé


    Consignes à transmettre au propriétaire

    • Mettre l’animal à jeun depuis la veille au soir pour TOUTE consultation (sauf pédiatrie et NAC).
    • Pour les endoscopies digestives, des conditions particulières sont à respecter : voir l’article du blog .
    • Apporter les documents nécessaires à la compréhension du dossier (radiographies, examens sanguins, …)

    Informations complémentaires

    • En dehors des raisons pour lesquelles l’animal a été adressé initialement, nous ne le recevrons à nouveau qu’à votre demande ou avec votre accord.
    • Les examens réalisés sur l’animal que vous référez se limiteront à ceux que vous nous aurez demandés et ceux dont nous aurons discuté ensemble au préalable.